Color-coded: Một phương cách đơn giản tăng sự an toàn trong bệnh viện

Mỗi ống đều có đầu gắn khác nhau, thứ nầy không nối với thứ khác được. Do hoàn cảnh thiếu thốn sau chiến tranh, chúng tôi vẫn dùng thuốc ngủ tĩnh mạch Pentothal, gây mê bằng ether (sau nầy qua Canada, các BS gây mê nói với tôi là họ chưa bao giờ được ngửi mùi ether cả), và đôi khi halothane. Vì nitrous oxide không có, nên có người có “sáng kiến” cho khí oxy vào đường ống N2O để gắn vào máy gây mê. Giờ nghĩ lại, sởn cả da gà, thật là điếc không sợ súng.

 

 

15 năm trước khi tôi làm nurse trong BV Ottawa, khi trực đêm phát thuốc, viên Dexamethasone 0.5mg và 4mg giống y nhau về kích thước và hình dáng (ngũ giác), chỉ có khác màu một tí, viên 0.5mg màu vàng nhạt còn viên kia màu trắng. Trong ánh sáng lờ mờ có thể lộn như chơi. Tôi thầm nghĩ ai design 2 viên thuốc nầy nên bị đuổi việc.

 

Theo thống kê thì tai nạn chết người do lầm lẫn thuốc men (iatrogenic death/medical errors) vào khoảng 100,000 mỗi năm bên Mỹ, dù các phương cách an toàn được áp dụng thường xuyên. Một trong những phương cách cổ điển khá hữu hiệu và ít tốn kém là color-coded. Những thứ dễ nhầm lẫn với nhau phải được trình bày màu khác nhau. Thí dụ các lọ normal saline, steril water, heparin phải có màu nhãn khác nhau. Các viên bọc Coumadin hàm lượng khác nhau phải có màu khác nhau. Các khí mê phải có dây dẫn màu khác nhau. Các kích thước kim chích phải có màu khác nhau. Các dung dịch truyền cũng phải có nhãn màu khác nhau. Nhân viên y tế trong BV Ottawa, mỗi chức danh mặc một màu áo khác nhau để người ta khỏi nhầm lẫn.